| Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста |
 |
| Питание - Лечебное питание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Автор: Конь И.Я. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
В лекции рассматриваются рациональные подходы к использованию специализированных продуктов лечебного питания для детей с широким кругом патологии: непереносимость коровьего и женского молока, первичная и вторичная лактазная недостаточность и галактоземия, целиакия, фенилкетонурия, нарушения двигательной функции кишечника, кишечные инфекции, синдром упорных срыгиваний, синдром мальабсорбции, заболевания поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, сопровождающиеся нарушением процессов эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике. Приводятся основные характеристики соответствующих лечебных продуктов, показания к их использованию.
Диетотерапия является одним из универсальных подходов к лечению самого широкого круга болезней детского возраста. В некоторых случаях (табл. 1) именно она является практически единственно эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения. К числу таких заболеваний относятся наследственные энзимопатии, пищевая аллергия и др. При некоторых других заболеваниях, как, например, болезни желудочно-кишечного тракта, ожирение, сахарный диабет, болезни почек, диетотерапия играет исключительно важную роль в общем комплексе лечебных мероприятий. И, наконец, при таких заболеваниях, как инфекционная, хирургическая, онкологическая патология, коллагенозы, где основными методами лечения служат мощные оперативные и фармакологические вмешательства, алиментарный фактор – один из путей нормализации метаболических нарушений.
Однако практическое применение диетотерапии педиатрами остается достаточно ограниченным, а в ряде случаев – ошибочным. В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть некоторые аспекты обширной проблемы детского лечебного питания и, в частности, диетотерапию у детей первого года жизни. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что подходы к диетотерапии больных детей первого года жизни так же, как и к организации питания здоровых детей этого возраста, существенно отличаются от принципов питания более старших детей и взрослых. Это обусловлено в первую очередь особенностями физиологических и метаболических потребностей детей первого года жизни, идеальное удовлетворение которых возможно только при вскармливании материнским молоком. Вторая причина связана с тем, что в структуре патологии детей раннего возраста значительное место занимают заболевания, обусловленные метаболической и функциональной незрелостью организма, в частности ферментативных процессов, регуляции проницаемости слизистой кишечника и других барьеров, иммунного ответа. В связи с этим диетотерапия детей первого года жизни в значительной мере основана на принципе “шунтирования” пораженного метаболического звена с помощью специализированных продуктов промышленного выпуска, в известной мере заменяющих женское молоко. Это “шунтирование” основано главным образом на исключении из продукта того или иного соединения:
Исходя из изложенного, мы приводим далее краткую характеристику основных продуктов детского лечебного питания промышленного выпуска, имеющихся в настоящее время на российском рынке. Практически все они представляют из себя сухие растворимые (инстантные) смеси, которые можно условно разделить на следующие группы:
I. Смеси на основе белков сои представляют из себя полноценные продукты, которые можно использовать для искусственного вскармливания детей. Они содержат все необходимые ребенку пищевые вещества, в том числе витамины, минеральные соли и микроэлементы. Основными их особенностями являются:
Таким образом, в этих смесях, в отличие от обычных заменителей женского молока, отсутствует лактоза (основной углевод женского и коровьего молока). Поэтому соевые смеси, не содержащие ни белков коровьего молока, ни лактозы, можно использовать в питании детей с непереносимостью коровьего и женского молока, пищевой аллергией к их белкам, а также первичной и вторичной лактазной недостаточностью и галактоземией. Последняя представляет собой наследственную энзимопатию, характеризующуюся отсутствием фермента, превращающего галактозу в глюкозу; в связи с этим основным методом лечения галактоземии является исключение из рациона галактозы, источником которой служит лактоза, которая расщепляется до глюкозы и галактозы под влиянием кишечного фермента лактазы. Жировой компонент соевых смесей представлен комплексом растительных масел (кукурузное, подсолнечное, соевое, кокосовое и др.). Они содержат все необходимые ребенку жирные кислоты, в том числе омега-6 и омега-3 ПНЖК, причем в оптимальном соотношении. Для повышения тканевой ассимиляции липидов в эти смеси введено витаминоподобное соединение – карнитин, а для улучшения усвоения жиров в кишечнике – эмульгаторы (соевый лецитин или моно-и диглицериды жирных кислот). Как уже было сказано, соевые смеси содержат оптимальные дозы всех необходимых ребенку витаминов (А, Д, Е, С, В1, В2, В6, РР, В12, фолиевой и пантотеновой кислоты, биотина, холина, инозита), минеральных солей (Na, K, Ca, Mg) и микроэлементов (Fe, Zn, Cu, Mn, F, I, а в ряде случаев – и селена). Следует указать, что с учетом худшей усвояемости витаминов и микроэлементов из соевых смесей, чем из традиционных, и тем более, из женского молока, содержание микронутриентов в соевых смесях выше (в ряде случаев – существенно), чем в этих продуктах питания. Для улучшения аминокислотного состава соевых смесей добавляют отсутствующий в них метионин. Соевые смеси, имеющиеся на российском рынке, включая “Винни-сою”, которую начали выпускать в России на Вологодском заводе детского питания, указаны в табл. 2. Эти продукты “шунтируют” тяжелую форму непереносимости белков коровьего молока, в ходе гидролиза которого разрушаются антигенные детерминанты, ответственные за возникновение аллергии к этим белкам. Эта исключительно быстро расширяющаяся группа продуктов включает две подгруппы смесей: на основе полностью или частично гидролизованных белков (табл. 2). Смеси первой подгруппы, характеризуются практическим отсутствием в их составе среднецепочечных пептидов с молекулярной массой более 5000–6000 дальтон, тогда как во второй доля таких пептидов достаточно велика. Поскольку среднецепочечные пептиды (с молекулярной массой >5000 дальтон) могут, вероятно, частично сохранять свои иммуногенные свойства, как и смеси, содержащие их, то назначение этих продуктов детям с тяжелыми формами пищевой аллергии может оказаться неэффективным. В то же время в целом ряде исследований обнаружена высокая профилактическая ценность таких смесей при использовании их у детей из групп риска с первых дней жизни. Учитывая эти данные, смеси на основе частично гидролизованных белков рекомендуются в настоящее время в основном как средства профилактики, а также при легких формах пищевой аллергии. Следует указать, что большинство смесей на основе белковых гидролизатов обладает горьким вкусом, поэтому их введение в рацион ребенка требует значительной настойчивости и родителей, и медицинских работников. Из других компонентов питания они, так же как и соевые смеси, содержат декстринмальтозу как источник углеводов, смесь растительных масел как источник жиров и полный набор необходимых ребенку витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Продукты на основе частичного гидролиза белков содержат также лактозу, тогда как в продуктах на основе полностью гидролизованного белка ее практически нет. Ряд смесей на основе белковых гидролизатов (Алфаре, ПептиЮниор, Прегестимил) содержит в качестве одного из источников жиров среднецепочечные триглицериды, что существенно повышает усвояемость жиров, нередко нарушенную у детей с пищевой аллергией. Высокая усвояемость среднецепочечных триглицеридов обусловлена тем, что жирные кислоты (содержащие 8–10 углеродных атомов), входящие в состав класса жировых веществ, способных растворяться в водной фазе, не требуют для своего расщепления желчных кислот и поступают непосредственно в воротную вену. Они минуют сложный этап всасывания в лимфатическую систему, который проходят все другие классы липидов, не растворяющиеся в крови. Высокая усвояемость “белкового” (смесь аминокислот) и жирового компонентов таких смесей позволяет рекомендовать их использование не только при пищевой аллергии, но и при различных формах кишечной мальабсорбции, а также при гипотрофии. Таким образом, эти продукты при необходимости могут быть использованы для искусственного вскармливания детей в качестве основы их пищевых рационов. В связи с этим в последние годы по аналогии с обычными заменителями женского молока, существующими в виде “стартовых” и “последующих” продуктов, были созданы такие же формы смесей на основе белковых гидролизатов, предназначенные соответственно для детей первого и второго полугодия (Фризопеп-1 и Фризопеп-2, ХиПП-ГА-1 и ХиПП-ГА-2). Таблица 2. Специализированные продукты детского лечебного питания, имеющиеся на Российском рынке
III. Низколактозные и безлактозные продукты необходимы детям с полным отсутствием лактазы, расщепляющей лактозу до глюкозы и галактозы, или с резким снижением ее активности. Полное отсутствие лактазы, как правило, носит врожденный характер (первичная лактазная недостаточность), тогда как снижение активности этого фермента закономерно возникает в результате перенесенных кишечных инфекций (вторичная лактазная недостаточность). В обоих случаях лечение требует ограничения лактозы в рационе, причем в случаях первичной лактазной недостаточности почти полного ее исключения из питания, а при вторичной недостаточности – снижения содержания до уровня, соответствующего сохраняющейся активности лактазы. В соответствии с этим диетотерапия первичной лактазной недостаточности включает только безлактозные смеси, тогда как при вторичной могут употребляться и низколактозные смеси.
В качестве безлактозных смесей могут быть использованы уже рассмотренные соевые смеси (Хумана-SL, Нутрисоя, Алсой и др.) и продукты на основе полностью гидролизованных белков (Пепти-Юниор, Алфаре и др.). Наряду с ними существуют и специальные безлактозные и низколактозные продукты на молочной основе (см. табл. 2). Они производятся на основе казеинатов, но некоторые, кроме того, дополнительно обогащены среднецепочечными триглицеридами (Хумана ЛП и ЛП+СТ). За исключением сниженного уровня лактозы или ее полного отсутствия, эти продукты являются полноценными и содержат все необходимые ребенку первого года жизни пищевые вещества (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные соли и микроэлементы). IV. Продукты, не содержащие фенилаланина, необходимы для лечения детей с наследственной энзимопатией – фенилкетонурией. Заболевание обусловлено выпадением активности фермента фенилаланингидроксилазы, превращающего фенилаланин в тирозин, вследствие чего в тканях накапливается большое количество фенилаланина и продуктов его обмена (фенилпировиноградной кислоты и др.), оказывающих токсическое действие на организм и, в первую очередь, на головной мозг. Единственный патогенетически обоснованный способ лечения фенилкетонурии заключается в исключении фенилаланина из пищевого рациона (или его ограничении). Продукты со сниженным уровнем фенилаланина или полностью свободные от него производят на основе смеси аминокислот или гидролизата белка, в которых отсутствует фенилаланин. В отличие от других рассмотренных смесей, обеспечивающих поступление всех необходимых детям пищевых веществ, часть смесей, свободных от фенилаланина, снабжает детей с фенилкетонурией только “белковым эквивалентом” (смесью аминокислот), иногда в сочетании с витаминами, минеральными солями и некоторым количеством энергии в виде углеводов (Фенил-фри, Апонти-80). Источником остальных пищевых веществ служат обычные продукты питания. Подобный подход, основанный на предоставлении ребенку части необходимого ему белка в виде смеси аминокислот, лишенной фенилаланина, позволяет более свободно подходить к выбору других продуктов питания, в том числе содержащих определенные (небольшие) количества фенилаланина. Это особенно важно, так как для предотвращения фенилпировиноградной олигофрении эти дети должны получать диету со сниженным уровнем фенилаланина в течение многих лет. Расширение свободы выбора блюд существенно облегчает задачу врача и обеспечивает более комфортные условия жизни больному ребенку. Вместе с тем для детей первого года существуют полноценные смеси, свободные от фенилаланина, но содержащие все остальные нутриенты, которые могут использоваться как основной продукт для вскармливания младенцев (Лофеналак, Апонти-ФКУ-40) (см. табл. 2). В самое последнее время отечественная компания “Нутритек” начала промышленный выпуск продуктов обоих видов, на основе смеси кристаллических аминокислот – полноценную смесь для детей первого года жизни (Афенилак) и смесь, содержащую только аминокислоты и углеводы для детей старше года (Тетрафен). V. Смеси, содержащие пре-и пробиотики. Под пробиотиками понимают различные виды живых микроорганизмов, оказывающих положительное влияние на здоровье человека путем нормализации кишечного микробиоценоза. Пребиотики, по современной номенклатуре – это избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов-пробиотиков. Продукты, содержащие пре-и пробиотики, предназначены для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза, широко распространенных среди детей раннего возраста в России. К их числу прежде всего относится обширная группа кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики в составе закваски, широко и традиционно используемых в России в питании детей раннего возраста. Поскольку проблема использования кисломолочных продуктов в питании детей раннего возраста уже неоднократно рассматривалась нами и другими авторами, в том числе на страницах журнала “Детский доктор”, мы ограничимся только указаниями на возможность и целесообразность широкого и эффективного применения этих продуктов в диетотерапии большинства заболеваний у детей раннего возраста, в том числе с пищевой непереносимостью и аллергией к белкам коровьего и женского молока, первичной и вторичной лактазной недостаточностью, при нарушениях двигательной функции кишечника (диареях, запорах), кишечных инфекциях и др. Вместе с тем представляется целесообразным указать на некоторые сухие продукты зарубежного производства, содержащие пре-и пробиотики, в самое последнее время поступившие в Россию. К их числу относятся, в частности, два продукта фирмы “Нестле” – НАН-кисломолочный, предназначенный для питания детей с первых дней жизни, и НАН с бифидобактериями для питания детей с 6 до 12 месяцев. Первый из этих продуктов получают путем сквашивания смесью молочнокислых бактерий S. thermоphilus и L. helveticus, а затем с помощью особой технологии высушивают, сохраняя при этом жизнеспособность микроорганизмов закваски, и обогащают бифидобактериями. Второй – представляет из себя “последующую” молочную смесь, обогащенную бифидобактериями. Эти продукты предназначены для вскармливания здоровых детей первого года жизни, но могут, очевидно, быть использованы, по аналогии с другими кисломолочными продуктами, для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и питания при кишечных инфекциях. Для подтверждения этого положения необходимы дальнейшие исследования. Среди продуктов, содержащих пребиотики, следует упомянуть Семпер-бифидус, который содержит лактолактулозу, бифидогенные свойства которой известны в течение многих лет. Оценка клинической эффективности этого продукта проводится в настоящее время. VI. Смеси с добавлением полисахаридов появились недавно и предназначены, в первую очередь, для профилактики и лечения синдрома упорных срыгиваний у детей. Они представляют из себя заменители женского молока (с разной степенью адаптации), в которые дополнительно введены либо неперевариваемые полисахариды (камедь рожкового дерева), либо крахмал. Действие этих смесей основано на их увеличенной под влиянием добавленных полисахаридов вязкости и предотвращении тем самым желудочно-эзофагального рефлюкса, лежащего в основе срыгиваний. Сравнительное исследование эффективности этих смесей подтвердило их преимущество в сравнении с медикаментозной терапией и традиционным для России подходом (внесение в заменители небольших количеств манной или рисовой каши). Наиболее высокой эффективностью обладают, по нашим данным, Фрисовом и Нутрилон AR. VII. Смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами предназначены для детей с кишечной мальабсорбцией, заболеваниями поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, при которых нарушаются процессы эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике. Как уже было отмечено, среднецепочечные триглицериды могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя в силу этого эмульгирования. Примером такого специализированного продукта может служить смесь Портаген, которая содержит все необходимые нутриенты, а в качестве источника жира – среднецепочечные триглицериды, составляющие более чем 80% от общего жира. Как уже отмечалось, среднецепочечные триглицериды входят также в состав продуктов на основе гидролизатов белков (Альфаре, Пепти-Юниор, Прегестимил и др.). VIII. Безглютеновые продукты предназначены для питания детей с глютеновой энтеропатией (целиакией) и целиако-подобными синдромами. Целиакия связана с врожденным отсутствием или снижением активности метаболических систем, участвующих в ассимиляции глиадина – белка, входящего в состав глютена – одного из видов белков злаков. Глиадин содержится в овсяной, пшеничной, манной, ржаной, ячменной, перловой муке и крупе. Введение с пищей глютенсодержащих злаков приводит к тяжелым и длительным диареям, нарастающему истощению, резкой задержке физического развития. Толчком к возникновению целиакии и целиако-подобных синдромов нередко служит раннее введение глютенсодержащих злаков, в частности манной каши. Основным эффективным способом лечения этих заболеваний является диетотерапия, основанная на исключении из рациона глютена, прежде всего, в составе хлеба и каш, а также в составе злаковых добавок к консервам, пудингам, десертам и др. В связи с этим из рациона должны быть исключены все глютенсодержащие крупы и использоваться только безглютеновые каши – рисовая, гречневая, кукурузная. Учитывая, что целиакия часто сопровождается лактазной недостаточностью и непереносимостью белков коровьего молока (или, напротив, мальабсорбция включает непереносимость и глютена, и молочного белка, и лактозы), таким больным необходимо давать растворимые безглютеновые каши, восстановленные на воде, бульоне или соке. Ассортимент таких продуктов промышленного выпуска в настоящее время весьма широк (см. табл. 2). Для компенсации исключения из каш молочного белка в них добавляют соевую муку, содержащую значительные количества белка с высокой биологической ценностью. В тяжелых случаях целиакии с глубоким нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике, помимо безглютеновых каш, необходимо заменить молочные и соевые смеси на продукты на основе гидролизатов белка и среднецепочечных триглицеридов (Пепти-Юниор, Прегестимил, Нутрамиген, Алфаре, Хумана ЛП+СЦТ и др.). Они значительно легче перевариваются и всасываются в кишечнике, чем нерасщепленные белки и обычные жиры. ГУ НИИ питания РАМН |
|
Бутявка
→ По рассказам Егора
11.05.2012 13:20 0 Дело было в году восемьдесят пятом-восемьдесят шес... Егор → Сон мой...24.04.2012 22:41 7.42 Вчера взял и испугался. Испугался того, что доча м... Егор → ЖизТь23.04.2012 05:26 7.43 Война... Я знаю, о чём оворю. К счастью ли, к сожа... Егор → Смута21.04.2012 20:33 7.43 Паскудно жить, Когда не помнят! Себя любить, Когда... Бутявка → иронизируя над жизнью21.04.2012 16:32 7.97 Жизнь проходит мимо не склоняся, Как соседка-сплет... |
| Фотоконкурсы |
© 2007-2012 ipapa.ru Я папа! Современное отцовство
Воспроизведение материалов сайта в любой форме
допускается только при наличии активной гиперссылки на первоисточник
